Seguro de Automóvel      *Todos os campos são de preenchimento obrigatório
 
Proprietário:
Telefone:       Data de nascimento:
RG nº:            Data:
Local de Emissão:
CPF ou CGC Proprietário:
Endereço Residencial:
Bairro:
Cidade:        CEP:
Tipo de residência: Casa Apartamento Casa em condomínio fechado
Veículo:     Ano:    Mod:
Portas:    Combustível:    Placa:
Chassi:   Renavam:
Cor:
Opcionais:
Ar condicionado:       Sim Não           Trava elétrica: Sim Não
Direção hidráulica:    Sim Não            Vidro elétrico: Sim Não
Câmbio automático:   Sim Não          Airbags: Sim Não
Seguro novo: Sim Não
Renovação Cia:
Nº da Apólice :   C.I - Nº:
Vencimento da Apólice:      Bônus atual:
Principal condutor
Nome:
CPF:
RG nº:            Data:
Local:
Endereço:
Bairro:
Cidade:        CEP:
Telefone celular:   Telefone fixo:  
CEP do pernoite do veículo:
CNH nº:
Data 1ª habilitação:   Data emissão:
Data de nascimento:
Est. Civil: Solteiro Casado Viúvo Separado União Estável
Grau de Escolaridade: Superior Médio Fundamental
Possui filhos: Sim Não            Idades:
Possui alarme: Sim Não            Qual:
Há pessoas entre 18 e 24 anos que residem e dirigem o veículo: Sim Não
Garagem: Na residência: Sim Não    Portão eletrônico: Sim Não
No trabalho: Sim Não
Garagem no colégio / faculdade: Sim Não Não estuda
Qual é a distância até o trabalho? Km
CEP do trabalho:
Endereço Comercial:
Utiliza o veículo para ida e volta do trabalho: Sim Não
Utiliza o veículo para visitar cliente/fornecedor: Sim Não
O segurado teve veículos roubados nos últimos 2 anos: Sim Não
Situação do veículo: Quitado Financiado Leasing Consórcio
Condições do imóvel: Próprio Alugado Vive com os pais
Possui outros veículos na residência: Sim Não Quantos:
Profissão:
Km média mens: Até 500 Km Entre 500 e 1500 Km Mais de 1.500 Km
Outros Condutores:
Nome:
Nascimento:           1ª habilitação:
Est. Civil: Solteiro Casado Viúvo Separado União Estável
CPF:
Nome:
Nascimento:           1ª habilitação:
Est. Civil: Solteiro Casado Viúvo Separado União Estável
CPF:
Nome:
Nascimento:           1ª habilitação:
Est. Civil: Solteiro Casado Viúvo Separado União Estável
CPF:
OBS:
 
 
  Tel: 11 5588-2925 | contato@alejandroseguros.com.br Cardápio Design